L'infertilité


L'infertilité correspond à une aptitude diminuée à concevoir et à engendrer une descendance. De manière plus spécifique, elle correspond à l'inaptitude de concevoir après une année de rapports sexuels réguliers.
Les causes de l'infertilité sont multiples. Elles peuvent être ramenées dans 30% des cas à un problème féminin, dans 30% à une problème masculin, dans 30% à une origine masculine et féminine et dans 10% à une cause inconnue.

La plupart des types d'infertilité peuvent être traités, soit par des procédures médicales (opérations, traitements médicamenteux), par des techniques de laboratoire (fécondation in vitro, injection intracytoplasmique de spermatozoïde, etc...) ou par une surveillance accrue de la grossesse dans un environnement spécialisé.

LES CAUSES FEMININES

    Les principales causes d’infertilité féminine sont :

    Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) :

    Le syndrome des ovaires polykystiques est une pathologie qui touche environ 10 % des femmes .
    Une réunion de consensus à Rotterdam en 2003 a permis d’établir les critères du diagnostic (Rotterdam Consensus 2004) :

    • des troubles des règles avec des cycles trop longs ;
    • un excès d’androgènes soit clinique avec de l’acné, une pilosité excessive, et/ou un excès d’androgènes biologique avec une élévation du taux de testostérone sanguin ;
    • une échographie pelvienne montrant de nombreux petits follicules inférieurs à 9 mm de diamètre .

    Pour établir le diagnostic de SOPK, il est nécessaire d’avoir chez une patiente au moins deux de ces trois critères et d’éliminer d’autres pathologies sécrétant des androgènes, comme une maladie génétique surrénalienne, le bloc en 21 hydroxylase ou des tumeurs ovariennes ou surrénaliennes.
    Le SOPK est une pathologie complexe qui est d’origine ovarienne.
    Ce syndrome associe un terrain génétique et des facteurs environnementaux .
    Il est à noter qu’il s’aggrave en cas de prise de poids .
    De plus, l’efficacité des traitements d’infertilité, en particulier du citrate de clomiphène est plus faible lorsque l’IMC s’élève. Ces patientes sont à risque d’hyperstimulation ovarienne

    L’endométriose :

    L’endométriose est une pathologie qui atteint environ 5 à 10 % des femmes . Elle se manifeste initialement par des douleurs survenant lors des règles et lors des rapports sexuels.
    Elle est la conséquence de l’implantation de fragments de tissus identiques à de l’endomètre dans la cavité péritonéale et parfois sur les ovaires.


    Les causes de l’endométriose sont mal connues.
    Cette pathologie induit souvent une anomalie du stock de follicules ovariens et des troubles de l’implantation embryonnaire.


    La sténose tubaire bilatérale :

    La sténose tubaire bilatérale et les adhérences pelviennes sont le plus souvent la conséquence d’une pathologie infectieuse , de type chlamydiae qui représente une des infections bactériennes sexuellement transmissibles les plus fréquentes au monde.
    Une cœlioscopie peut être nécessaire pour tester la perméabilité tubaire en injectant du bleu de méthylène qui ne passe pas dans la cavité péritonéale en cas d’obstruction. On réalise alors quand c’est possible une ouverture et éversion des franges tubaires.


    Cette accumulation liquidienne dans la trompe diminue l’implantation ainsi que la probabilité de réussite d’une tentative de FIV.

    L’insuffisance ovarienne débutante : l’importance de l’âge

    L’insuffisance ovarienne débutante se définit par une diminution du nombre de follicules ovariens .
    Au cours de la vie d’une femme, le stock de follicules est établi dès le 5ème mois de la vie intra-utérine et atteint environ 6 millions . Ce stock diminue progressivement au cours de la vie. En moyenne à l’âge de 50 ans, âge où survient la ménopause, il existe moins de 1 000 follicules ovariens. La fertilité est optimale entre 18 et 31 ans .
    Le meilleur marqueur actuel de la réserve ovarienne est le dosage de l’AMH ou hormone anti-mullérienne .
    L’âge de la conception reculant ces dernières décennies.
    De plus, cette diminution s’accompagne le plus souvent d’une altération de la qualité ovocytaire avec une augmentation du taux de fausses-couche spontanées et d’anomalies chromosomiques fœtales.
    Il n’existe pas de traitement susceptible d’améliorer la production de follicules ovariens.

    L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) :

    L’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) se définit par une forme extrême de perte folliculaire .
    La patiente présente cliniquement une absence de cycle menstruel avec une aménorrhée survenant avant l’âge de 40 ans, une carence en œstrogènes et en conséquence une élévation des taux d’hormones hypophysaires (FSH et LH) qui deviennent supérieurs à 20 mUI/L.
    Elle atteint 2-4 % des femmes en âge de procréer.
    A ce jour dans 80 % des cas la cause est inconnue.
    Parmi les causes identifiées, il existe des causes génétiques


    LES CAUSES MASCULINES


    Ces causes masculines ne s’accompagnent pas de trouble sexuel, et la fertilité n’a aucun rapport avec la virilité.

    • L'Oligospermie
    • ou nombre insuffisant de spermatozoïdes. Normalement, il y a au moins 20 millions de spermatozoïdes par ml de sperme. On considère généralement qu’un nombre inférieur à 10 millions/ml peut être responsable d’une infertilité


    • L'Azoospermie
    • dans ce cas là il n’y a aucun spermatozoïde dans le sperme. Il peut s’agir d’une absence de production par les testicules (azoospermie sécrétoire ou non obstructive) ou d’une obturation des canaux permettant l’extériorisation des spermatozoïdes malgré une production normale de spermatozoïdes par les testicules (azoospermie excrétoire ou obstructive). Dans ce dernier cas, il peut s’agir soit d’une anomalie congénitale (souvent génétique associée à la présence de la mutation de la mucoviscidose) soit d’une séquelle d’infection (acquise).


    • L'Asthénospermie
    • ou défaut de mobilité des spermatozoïdes. Il y a normalement au moins 40% de spermatozoïdes mobiles dans le sperme. En dessous de ce seuil, on parle d’asthénospermie. Il peut également y avoir des anomalies des mouvements des spermatozoïdes (vitesse, trajectoire) et dans ce cas on parle de dyskinésie flagellaire. Quand aucun spermatozoïde n’est mobile il s’agit d’une akinétospermie. Ces anomalies peuvent être dues à des anomalies de structure des spermatozoïdes (défaut de production) ou à des infections.


    • La Nécrospermie
    • la nécrospermie est caractérisée par un pourcentage élevé de spermatozoïdes morts (>50%). Elle est souvent due à des infections

    • La Tératospermie
    • il s’agit ici de la présence d’un taux anormalement élevé de spermatozoïdes anormaux. Selon les classifications employées, le pourcentage minimal de spermatozoïdes normaux dans un sperme normal varie entre 15 et 50%. Ces anomalies peuvent intéresser toutes les parties du spermatozoïde (tête, flagelle) et sont généralement dues à un dysfonctionnement de la spermiogenèse.


    • Les Anticorps anti-spermatozoïdes
    • dans certains cas (traumatismes) les hommes peuvent s’immuniser contre leurs propres spermatozoïdes, ce qui va entraîner une diminution de leur mobilité et de leurs capacités fécondantes.


    • Les troubles de l’éjaculation
    • dans certains cas, le sperme peut être éjaculé non pas vers l’extérieur mais vers la vessie, c’est l’éjaculation rétrograde. Ces troubles sont liés à des maladies neurologiques, souvent dues à des complications du diabète.


I-L’étape clinique initiale

  • Interrogatoire :
  • L’interrogatoire permet parfois d’orienter le médecin, vers la cause de la stérilité. Les deux membres du couple peuvent être interrogés simultanément ou séparément. Chez la femme : âge d’apparition des premières règles régularité du cycle, aménorrhée (absence de règles), notion de règles douloureuses ou de douleur pelvienne antécédents de maladie sexuellement transmissible, de grossesses antérieures, d’interruption volontaire de grossesse, de fausse couche, de chirurgie abdomino-pelvienne, de maladie chronique ou héréditaire date d’arrêt de la contraception régularité des rapports sexuels, durée de vie commune profession prise de toxiques (tabac, alcool, drogues) date de début du désir de grossesse.


  • Examen clinique :
  • L’examen clinique permet parfois d’orienter le médecin vers la cause de la stérilité.

    On prend note de la taille et du poids. On note les caractères sexuels secondaires (aspect de la pilosité pubienne et axillaire, développement des seins), aspect du clitoris, de la vulve, du vagin.

    On procède à un examen au spéculum, examen de la glaire cervicale à interpréter en fonction de la date du cycle, toucher vaginal et échographie pelvienne qui doit être systématique. Cet examen considéré comme complémentaire devrait faire partie intégrante de tout examen clinique gynécologique. Il renseigne sur l’état de l’utérus, de l’endomètre, des ovaires.

    L’état du col doit être noté. L’existence d’un ectropion (appelé improprement par certains « érosion du col » correspond simplement à une extériorisation visible de la muqueuse de l’intérieur du col. Elle s’extériorise parfois sois l’effet des hormones au cours de la vie génitale ou des accouchements. Il s’agit d’un aspect parfaitement physiologique et normal et qui ne doit pas vous inquiéter.

    Par contre, cette première consultation doit être l’occasion de réaliser, si nécessaire, un frottis cervico-vaginal de dépistage du cancer du col et des lésions pré-cancéreuses du col.

II-Le bilan complémentaire initial de base


Dans le prolongement de l’interrogatoire et de l’examen gynécologique, une échographie est, on vient de le dire, pratiquée, généralement par voie endovaginale. Elle est indolore et donne des renseignements très importants sur l’utérus et les ovaires. Dans certains cas il faudra la renouveler à une période différente du cycle.

  • L’échographie:
  • L’examen échographique, réalisé en général par voie endovaginale, doit être intégré à l’examen gynécologique standard et réalisé immédiatement par le gynécologue. Il n’est pas bon que cet examen, de base en gynécologie, soit « sous-traité » par un autre spécialiste qui ne connait pas la patiente. Il doit également être interprété en fonction du jour du cycle où il est fait. Dans le cadre de l’infertilité l’échographie recherche particulièrement :

    • des lésions organiques endométriales ou myométriales telles que polypes, fibromes, signes d’adénomyose.
    • une éventuelle malformation utérine.
    • l’aspect et l’épaisseur de l’endomètre en fonction de la phase du cycle, en particulier en période pré-ovulatoire pour évaluer les chances d’implantation embryonnaire.
    • l’aspect des ovaires : normaux, polykystiques, ou présence d’un kyste, notamment endométriosique. L’échographie contribue à l’évaluation de la réserve ovarienne par le compte des follicules en début de cycle.


    • Quand ? 

    L’échographie est pratiquée en début de cycle, généralement le 3ème jour.
    Les ovocytes de la réserve sont hébergés dans des petits follicules de quelques millimètres de diamètre appelés follicules antraux.
    Le compte est rassurant lorsqu’il y a plus de 10 follicules antraux et plus inquiétant si il y en a moins de 5.

    • Ou ?

    En cabinet médical ou en clinique.

    • Effets secondaires

    Aucun si ce n’est une gêne au moment de l’échographie

  • La courbe de température
  • La construction d’une courbe de température n’est pas systématique mais peut parfois vous être demandée. Il s’agit de prendre votre température, de préférence rectale,tous les matins pendant au moins deux cycles.
    Aujourd'hui, de nombreux tests d'ovulation sont disponibles dans les pharmacies. Il s'agit de tests urinaires dépistant le pic hormonal de LH qui précède l'ovulation.
    La femme doit le réaliser le matin à jeun. Leur fiabilité semble bonne et ils peuvent s'avérer d'une aide efficace quand il s'agit de reconnaître le moment de l'ovulation. Ils sont cependant rarement indispensables et sont plus onéreux que la courbe..


    Pendant 2 mois, la température est notée chaque matin avant le lever. Elle fournit souvent des indications précieuses. La courbe de température renseigne sur la date de l’ovulation et, d’une façon plus générale, sur le fonctionnement des ovaires.

    • Ou ?

    A domicile

    • Effets secondaires

    Aucun

  • Des dosages hormonaux

  • Ils apportent des données complémentaires très utiles: il s’agit des dosages d’œstradiol, de gonadotrophines FSH et LH, de Prolactine, parfois TSH (=évaluation de la fonction thyroïdienne). Parfois un bilan des androgène sera utile (Testostérone, D4 Androstènediene, sulfate de DHA). L’évaluation de la fonction ovarienne pourra nécessiter les dosages de l’hormone anti-Müllerienne (AMH).


    • Ou ? :  

    Dans un laboratoire spécialisé.

    • Effets secondaires :  

    Aucun

  • Un bilan infectieux

  • Il s’agit là de dépister et de traiter d’éventuelles infections vaginales qui pourraient favoriser une infertilité (Chlamydiae) où limiter l’efficacité des traitements.
    Il s’agit principalement de l’infection à Chlamydiae. L’existence d’une chlamydiose profonde source de salpingite pourra être évoquée par l’existence d’une sérologie à Chlamydiae fortement positive, ou se positivant sur deux prélèvements réalisés à 3 semaines d’intervalle.

  • L’hystérosalpingographie

  • Il s’agit d’une radiographie de la cavité utérine et des trompes donnant des renseignements souvent indispensables sur la perméabilité de vos trompes.
    L'hystérographie est un des examens essentiels en gynécologie, en particulier dans les cas d'infertilité, car elle apporte des informations indispensables sur la perméabilité des trompes, c'est à dire la possibilité pour l'ovule de passer de l'ovaire vers la cavité de l'utérus et également sur cette cavité elle même.
    Elle consiste dans l'introduction dans le col de l'utérus, d'un liquide iodé opaque au rayons X, qui remontera dans la cavité utérine puis dans les trompes, pour parvenir à l'intérieur du ventre autour des ovaires. Il doit être réalisé avant l'ovulation et après les règles , c'est à dire en pratique entre le 7ème et le 12ème jour du cycle.

    Cet examen n'est pas permis si la femme a souffert d'une infection génitale, non parfaitement éteinte. Il est donc indispensable que vous avertissiez votre gynécologue de tout antécédent d'infection, et spécialement de salpingite de même toute allergie à l'iode doit être mentionnée.


    Un produit de contraste opaque aux rayons X est injecté par le col de l’utérus via une petite canule.
    Lorsqu’il ne rencontre pas d’obstacle, le produit injecté remplit la cavité utérine, diffuse jusqu’à l’extrémité de chacune des trompes et finalement se disperse dans la cavité péritonéale.

    • Ou ?

    En cabinet de radiologie, ou en clinique

    • Effets secondaires

    Les douleurs sont comparables à celles des règles et disparaissent rapidement

    En fonction des résultats à ces examens, il peut être prescrit d’autres examens complémentaires :

  • L’hystéroscopie

    • A quoi ca sert ?

    -permet d’apprécier l’aspect de la muqueuse utérine

    -permet de faire des biopsies au niveau des lésions suspectes

    • Déroulement

    Une petite fibre optique (caméra) est introduite au niveau du col de l’utérus afin de visualiser la cavité utérine sur un écran.

    • Ou ? ?

    En cabinet médical, clinique ou hopital

    • Effets secondaires ?

    Aucune anesthésie ni hospitalisation n’est nécessaire, cet examen est peu douloureux si le médecin a une bonne expérience.

  • La coelioscopie

    • A quoi ca sert ?

    - Permet de déceler des anomalies indétectables à l’hystérosalpingographie et à l’échographie pelvienne : endométriose, adhérences autour des trompes…

    - Permet de lever des adhérences, ponctionner un kyste ovarien, enlever des noyaux d’endométriose.

    - Proposée en cas d’anomalie identifiée lors de hystérosalpingographie

    • Déroulement

    A lieu en début de cycle, nécessite une anesthésie générale. Une optique est introduite dans l’ombilic et d’autres instruments grâce à de petites incisions réalisées au dessus du pubis.

    Par la suite un produit coloré en bleu est injecté par le col de l’utérus et permet de vérifier la perméabilité des trompes.

    • Ou ?

    En clinique ou à l’hôpital

    • Effets secondaires

    Il n’y a généralement pas de douleurs après l’intervention, si ce n’est une gêne aux épaules et un endolorissement des zones d’entrée des instruments

  • Le test de pénétration croisée

    • A quoi ca sert ?

    Permet un examen approfondi de l’interaction entre la glaire cervicale et les spermatozoides en déterminant si l’anomalie provient de la glaire ou du sperme.

    • Déroulement

    Mise en présence en phase préovulatoire in vitro du sperme de Monsieur et de la glaire cervicale de Madame, puis du sperme de Monsieur et d’une glaire témoin, et enfin d’un sperme témoin et de la glaire cervicale de Madame.

    • Ou ?

    En laboratoire spécialisé. 

  • Le caryotype

    • A quoi ca sert ?

    Permet de détecter une anomalie génétique

    • Déroulement

    Une simple prise de sang est faite.

    Le généticien observe les 23 paires de chromosomes (lequel est composé d’ADN), on vérifie le nombre et leur composition.
    • Ou ?

    La prise de sang se fait dans un laboratoire spécialisé

Bilans d'infertilité chez l'homme


  • L’INTERROGATOIRE :
  • Tout bilan de stérilité commence par un interrogatoire qui a pour but de rechercher une éventuelle cause masculine à l’infertilité :

    ➤ Expositions professionnelles aux toxiques, à la chaleur
    ➤ Tabagisme
    ➤ Prise médicamenteuse
    ➤ Antécédents génitaux traumatiques, chirurgicaux ou infectieux
    ➤ Malformations connues de l'appareil génital

  • LE SPERMOGRAMME-SPERMOCYTOGRAMME
  • Cet examen nécessite un recueil au laboratoire par masturbation après une abstinence sexuelle de 3 à 5 jours. 4 paramètres sont principalement étudiés :

    ➤ Le nombre et concentration des spermatozoïdes
    ➤ la mobilité de spermatozoïdes
    ➤ la vitalité des spermatozoïdes
    ➤ la morphologie des spermatozoïdes



  • LA SPERMOCULTURE
  • Cet examen a pour but de rechercher une infection latente du sperme. Il implique une grande rigueur lors du recueil (boire 2 à 3 litres d'eau la veille, recueil après avoir uriné et après un lavage antiseptique local rigoureux).



  • LA RECHERCHE D'ANTICORPS ANTI-SPERMATOZOÏDES
  • Ces anticorps sont rencontrés chez moins de 1% des couples normalement fertiles. Par contre, on les retrouve chez 3 à 15% des hommes inféconds.

  • LA BIOCHIMIE DU SPERME
  • Le dosage biochimique de marqueurs topographiques peut apporter des renseignements sur l'aspect fonctionnel des différents organes de la sphère génitale.

  • LE TEST DE MIGRATION-SURVIE
  • Ce test a pour but d'évaluer le potentiel fécondant du sperme après préparation, donnée précieuse pour orienter le choix de la technique d’Assistance Médicale à la Procréation à adopter.

  • CONSULTATION D’UN UROLOGUE
  • Ce spécialiste, approfondira l'examen du patient et complètera le bilan par des dosages hormonaux et des examens radiologiques.

Les facteurs diminuant la fertilité

En dehors de toute pathologie, certains facteurs influent grandement sur la fertilité naturelle et après traitement.

  • Chez la femme

  • l’âge joue un rôle très important puisqu’au fur et à mesure que l’âge augmente, d’une part les chances de grossesses s’amenuisent de façon très importante et d’autre part il y a une augmentation des fausses couches. En fécondation in vitro, la baisse de la production ovocytaire après 35 ans est d’environ 50% et celle du nombre d’embryons d’environ 1/3.

    Les déséquilibres alimentaires entraînant un excès (obésité) ou un déficit de poids (maigreur) ont une influence péjorative sur la fécondité, agissant en particulier au niveau de la qualité de l’ovulation.
    Le tabac et l’alcool diminuent également la fertilité.

    Les antécédents chirurgicaux: Des antécédents de chirurgie pelvienne, incluant l’appendicectomie multiplient le risque d’infertilité primaire par 4,7 et d’infertilité secondaire par 7,1.

    Les infections génitales au niveau des trompes, quelles soient récentes ou anciennes (et souvent passées inaperçues), multiplient le risque par 32 pour une infertilité primaire et par 22 pour une infertilité secondaire. Elles sont particulièrement dues au Chlamydiae et au Gonocoque.



  • Chez l’homme

  • l’âge est associé à une baisse de la fertilité mais à un degré bien moindre que chez la femme.
    L’obésité, le tabac et l’alcool sont également des facteurs délétères.

    Certaines conditions de l’environnement (chaleur, solvants, pesticides...) peuvent entraîner une diminution de la fécondité. Il en est de même pour le stress, l’alcool, le tabac, la drogue. La présence d’un varicocèle augmente le risque d’oligoasthénospermie par 3 ou 4.
    Des antécédents de maladies sexuellement transmissibles, augmentent également les risques par un coefficient de 2 à 6. Les facteurs liés au couple.
    La fréquence des rapports sexuels joue bien évidemment un rôle, particulièrement en période ovulatoire.