L’insémination artificielle


L’insémination artificielle est une technique connue depuis très longtemps, simple et indolore, qui consiste à déposer à l’aide d’un fin cathéter le sperme au préalable préparé au laboratoire dans la cavité utérine pour augmenter les chances de rencontre entre l’ovocyte et les spermatozoïdes. On utilise généralement le sperme frais du conjoint et l’on parle d’insémination artificielle avec conjoint (IAC).


  • Les bonnes indications de l’insémination :
  • Il est indiqué de recourir aux inséminations artificielles dans les cas suivants : D’une manière générale, on ne peut envisager des inséminations que si les trompes utérines sont perméables, que si le spermogramme est normal ou peu perturbé et que le test de migration-survie est compatible avec la méthode. En outre, l’âge ne doit pas être trop avancé. En effet à partir de 37-38 ans, il est préférable de recourir directement à la fécondation in vitro pour des raisons d’efficacité.

  • Les mauvaises indications de l’insémination:
  • Enfin, la présence en quantité significative d’auto-anticorps anti-spermatozoïdes (avec un Mar test fortement positif) rend inutile la pratique des inséminations et doit faire diriger directement vers une Fécondation in vitro avec ICSI.

  • Le déroulement des inséminations en pratique :

  • Source : https://www.invitra.com/fr/insemination-artificielle-ia/



    • 1-La stimulation pauci-folliculaire de l’ovulation
      Cette stimulation vise à obtenir un ou deux follicules, trois au maximum, ce qui augmente les chances de grossesse. On parle de stimulation mono ou pauci folliculaire.
      La stimulation ovarienne peut utiliser soit le citrate de clomifène (Clomid® ou Prolifen®, soit des gonadotrophines à effet FSH (FSH recombinantes comme le Gonal F® ou le Puregon®, soit parfois HMG –Gonadotrophines extraites d’urines de femmes ménopausées- comme le Ménopur® contenant de la FSH et de la LH ). Ces traitement nécessitent une surveillance échographique éventuellement couplée à des dosages hormonaux, et demandent donc une assez grande disponibilité de la part des patientes.

      Le traitement commence au 3ème ou 5ème jour du cycle pour le Puregon® ou le Gonal F (1er jour du cycle = 1er jour des règles) ou dès les deuxième ou troisièmes jours pour le Clomifène. Il s’agit d’injections quotidiennes intramusculaires ou sous-cutanées de Gonal F ®ou de Puregon ® (FSH recombinante).
      La surveillance de la stimulation commence au 10ème jour du cycle. Celle-ci est assurée : d’une part par l’échographie réalisée dans le service pour mesurer et compter les follicules et évaluer l’épaisseur de l’endomètre, et d’autre part par un dosage hormonal (œstradiol). La surveillance régulière a pour objectif d’adapter le traitement à la qualité de la stimulation observée. Ainsi en fonction des résultats, les médecins adapteront les modalités du traitement et de la surveillance.

      Lorsque le ou les follicules sont mûrs (plus de 18mm de diamètre par follicule ou/et taux d’œstradiol supérieur à 300pg/ml/follicule, il est possible de déclencher l’ovulation par une injection intramusculaire d'HCG (5000 unités). L'insémination a lieu généralement 38 heures plus tard.



    • 2-Les conditions de recueil du sperme
      Il est très important d’avoir un délai d’abstinence de 3 à 5 jours. Le recueil du sperme se fait au laboratoire par masturbation et il faut s’assurer du respect rigoureux des consignes de recueil (voir le paragraphe consacré au spermogramme).

      Il est indispensable que les hommes urinent juste avant le recueil afin de "nettoyer l’urètre" pour éviter les contaminations bactériennes.
      Après recueil dans un réceptacle stérile, le sperme est préparé au laboratoire afin de reproduire les modifications subies lors d’un rapport sexuel, quand les spermatozoïdes traversent la glaire cervicale .



    • 3-La préparation du sperme
      Le principe est d’assurer une séparation des cellules en fonction de leur mobilité par des phénomènes physiques qui sont la traversée de liquides de différentes densités et la centrifugation.
      Les spermatozoïdes les plus mobiles traverseront facilement tous les obstacles rencontrés. Ils seront ensuite lavés avec un milieu de culture approprié. A ce stade, les spermatozoïdes sélectionnés peuvent féconder l’ovocyte. On dit qu’ils ont acquis une capacitation.

    • 4-L’insémination proprement dite


      Il y a possibilité de fécondation si des spermatozoïdes fécondants sont présents dans la trompe entre 0 et 16 heures après l’ovulation, soit 38 à 54 heures après la montée du taux de LH ou après l’injection d’HCG. L’insémination est réalisée à l’aide d’un tube souple (appelé cathéter) qui est introduit dans la cavité de l’utérus. Il s’agit d’un geste tout a fait comparable à un simple examen gynécologique, nécessitant simplement la mise en place d’un spéculum.

      Il est important que votre vessie soit pleine au moment du transfert. Vous devrez donc prendre vos précautions pour boire suffisamment et ne pas uriner au moins une heure avant le moment prévu du transfert. Une vessie pleine diminue l’angle formé entre le col et le corps de l’utérus et facilite grandement la procédure.

      L’injection de la préparation ne dure que quelques secondes et un repos allongé d’environ 5 minutes est suffisant. Il est ensuite possible de reprendre une activité normale et les rapports sexuels sont possibles après l’insémination. Une double insémination dans le même cycle n’apporte aucun bénéfice supplémentaire.
      Si les règles ne surviennent pas, un test de grossesse est réalisé 18 jours après l’insémination afin de faire le diagnostic de grossesse.

    Résultats

    On considère que l’insémination double les chances naturelles de grossesses pour peu que ses indications en soient bien posées. En pratique, on estime les chances de grossesse entre 10 et 20%, chiffres qui sont à comparer avec les 20% des chances pour un couple fécond d’obtenir une grossesse à chaque cycle, sans oublier que dans le cas des IAC on s’adresse à des couples par définition infertiles.

LA FECONDATION IN VITRO

    Introduction

    En opposition à la fécondation in vitro, la fécondation in vitro est une technique de la Procréation Médicale Assistée (PMA).
    Cette technique a pour objectif de recréer en laboratoire les différentes étapes de la fécondation naturelle tout en maximisant les chances (recueil de plusieurs ovocytes) et en les optimisant (sélection des spermatozoïdes et des embryons). Cette mise en œuvre est assurée par une équipe pluridisciplinaire constituée de gynécologues, biologistes, infirmieres, sage-femmes, assistantes et psychologues.

    Pour l’essentiel, la FIV consiste à mettre en contact dans un petit récipient (une boite de Pétri ) « in vitro » au laboratoire, c’est à dire en dehors du corps de la femme, un ovocyte et des spermatozoïdes susceptibles de le féconder. Le recueil du sperme est relativement simple. Il est réalisé par masturbation au laboratoire comme pour une insémination artificielle. Le recueil des ovocytes est plus complexe, car il nécessite une ponction des ovaires .




    LES INDICATIONS DE LA FECONDATION IN VITRO

    Les principales indications de la FIV «classique» sont :

    - L’infertilité tubaire : les trompes sont absentes, obturées ou altérées. Dans ce cas, la FIV «classique» favorise la rencontre des gamètes ( ovocytes et spermatozoïdes ) qui ne peut se faire naturellement.

    - L’altération modérée du sperme (diminution du nombre et/ou de la mobilité des spermatozoïdes ). Dans ce cas et en fonction des altérations retrouvées, la FIV «classique» peut faire suite à quelques cycles d’inséminations avec sperme du conjoint (IAC) ou être proposée d’emblée.

    - L’infertilité inexpliquée du couple à l’issue des examens complémentaires réalisés. La FIV «classique» intervient alors en dernier recours après un échec de suivi d’induction de l’ovulation ou/et d’inséminations intra-utérines.

    - Endométriose sévère et troubles majeurs de l’ovulation.

      PROTOCOLES DE STIMULATION POUR FIV

      Afin d'obtenir plusieurs ovocytes au cours d’un même cycle on a recourt à un traitement qui stimule les ovaires.
      Le choix du protocole de stimulation ovarienne doit être adapté à chaque patiente, en vue d’obtenir la meilleure folliculogenèse possible . Il dépend de plusieurs facteurs :

      • la réserve ovarienne
      • l’âge
      • l’indice de masse corporelle
      • les éventuelles réponses antérieures
      • le statut endométrial
      • les antécédents ou notions d’ovaires polykystiques

      Si la stimulation fait toujours appel à des gonadotrophines (à effet FSH comme le Purégon® ou le Gonal-F® ), l’empêchement d’une ovulation spontanée peut être obtenue soit par les agonistes soit par les antagonistes de l’hormone hypothalamique LH-RH. C’est la substitution de certains acides aminés dans la molécule de LH-RH qui est à l’origine d’analogues de la LH-RH dont les effets biologiques sont différents de la molécule naturelle et sont soit agonistes soit antagonistes. C’est le choix de ce type de produit qui va définir le type du protocole : soit protocole agoniste, soit protocole antagoniste.

      LES ETAPES DE LA FIV

      La fécondation in vitro comporte donc plusieurs étapes qu’il faut bien comprendre et dont il faut accepter les contraintes :

      1ère étape : la stimulation
      L’objectif du traitement hormonal administré par injection est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation . Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation est prescrit à un horaire précis, ce qui détermine aussi l’horaire de la ponction folliculaire.



      2ème étape : la ponction folliculaire
      Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie générale ou locale.



      3ème étape : la préparation des gamètes au laboratoire
      – La préparation des ovocytes
      Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Tous les follicules ne contiennent pas forcément un ovocyte, et tous les ovocytes ne sont pas fécondables.

      – La préparation des spermatozoïdes
      Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. Les paillettes sont décongelées le jour de la ponction afin de récupérer des spermatozoïdes mobiles.

      4ème étape : la mise en fécondation
      – La fécondation in vitro classique
      Les spermatozoïdes préparés sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37°C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Mais un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.



      5ème étape : le développement embryonnaire
      Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard. Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction.



      6ème étape : le transfert embryonnaire
      Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est toujours pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus , la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation.






      7ème étape : la congélation embryonnaire
      Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus de la femme à une date ultérieure sans qu’il soit nécessaire de réaliser une nouvelle FIV.


l’ICSI : Intra Cytoplasmic Sperm Injection

Le terme"ICSI" utilisé pour la fécondation in vitro avec micro-injection provient du terme anglais:
" Intra Cytoplasmic Sperm Injection" Pour le couple, il n'y a aucune différence de traitement entre une fécondation in vitro conventionnelle (FIV) et une fécondation in vitro avec micro-injection (ICSI). La stimulation de l’ovulation, le recueil des ovocytes et le transfert d’embryon sont les même qu’en FIV classique .

La différence se situe seulement au niveau de la technique que va utiliser le biologiste. Dans la FIV conventionnelle, le biologiste met en contact les spermatozoïdes du conjoint, après leur avoir fait subir une épreuve de "lavage-centrifugation- migration" pour sélectionner les plus mobiles, avec les ovocytes de la conjointe. Cette fécondation se fait naturellement dans un milieu de culture dont la composition est proche du milieu naturel.

Dans la FIV avec ICSI, le biologiste choisit un spermatozoïde et l'injecte directement dans le cytoplasme de l'ovocyte, à un endroit bien déterminé pour induire le processus de fécondation.
Cette technique est également appelée FIV avec micromanipulation. L’ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) constitue une variante de la fécondation in vitro. Elle se justifie notamment dans les situations de stérilités masculines sévères (quantité de spermatozoïdes très insuffisante), ou après échec de fécondation en FIV conventionnelle. Dans ces cas-là, on peut injecter directement, à l’aide d’une micro-pipette, un spermatozoïde dans l’ovocyte, ce qui augmente les chances d’obtenir des embryons (ovocytes fécondés).


Cette micro-injection est faite sous microscope avec un dispositif de grande précision (micromanipulateur). Et comme pour toutes les techniques d’AMP, l’obtention d’une grossesse n’est pas pour autant assurée.
Cette intervention se fait au laboratoire après un traitement de stimulation ovarienne et une ponction des ovocytes identiques à une fécondation in vitro . De même, le transfert et la congélation des embryons sont identiques à ceux d’une FIV.

Le spermatozoïde injecté peut provenir de sperme frais, obtenu par masturbation, mais on peut aussi en cas de nécessité obtenir les spermatozoïdes par aspiration à l’aiguille au niveau du testicule ou de l’épididyme. Tout comme dans la FIV conventionnelle, on peut utiliser des spermatozoïdes conservés par congélation.


I-Les indications de l’ICSI

  • l'infertilité masculine, pouvant aller de l'oligo-athéno-tératospermie sévère à l'azoospermie excrétoire. D’une façon générale quand le nombre de spermatozoïdes normaux et mobiles ne permettent pas de tenter une FIV conventionnelle.

  • Echec après une ou plusieurs tentatives de FIV conventionnelles.

  • Présence d’anticorps anti-spermatozoïdes (se traduisant par des agglutinations des spermatozoïdes, un Mar-test largement positif, un test de Hühner négatif, ou tout simplement par des échecs de FIV classique. -Il est également envisageable, lors d’une première tentative de FIV de partager les ovocytes en deux groupes, 50% en FIV classique et 50% en ICSI afin d’évaluer quelle méthode fonctionne mieux pour un couple donné. - La mauvaise qualité des ovocytes de la conjointe ne rentre pas habituellement dans ce type d'indication.

MIV : MATURATION IN VITRO

Qu’est ce que la maturation In Vitro ?

Lors d’une fécondation In Vitro (ou d’une ICSI), les ovocytes sont recueillis à un moment très précis. Tout d’abord, l’ovaire est stimulé et ce n’est que quand les plus grands follicules ont atteint environ 20 mm (et éventuellement que le taux d’hormones est suffisant), que l’on déclenche l’ovulation par l’injection d’HCG (ou d’Ovitrelle). 35 heures plus tard les ovocytes sont recueillis au stade de maturation. Ils peuvent être mis en contact avec les spermatozoïdes (FIV) ou injectés (ICSI). En MIV les ovocytes sont recueillis à un stade où il ne sont pas encore à maturation et ce processus sera fait au laboratoire d’où le terme de « Maturation In Vitro ».


Quel est l’intérêt de la MIV ?

Certaines patientes présentent une anomalie de l’ovulation appelée variablement dystrophie ovarienne, ovaires micro-polykystiques ou PCO. Quand ces patientes ont « résisté » aux traitements classiques (Clomid, Drilling, FSH) il est logique de leur proposer la FIV. Cependant la stimulation de l’ovulation se heurte à l’une ou les deux des difficultés suivantes :

  • il faut souvent des stimulations très longues

  • la réponse peut être explosive et entraîner un syndrome d’hyperstimulation grave (voire complications de la FIV).

Comment se déroule une MIV ?

  • Le plus classique consiste à partir des règles (spontanées ou induites par un traitement comme le Duphaston® ou l’Utrogestan®) à stimuler l’ovulation par des produits comme le Puregon®.

  • Le monitorage est commencé très tôt jusqu’à l’obtention de follicules de 10 à 11 mm.

  • A ce moment là, une injection d’HCG est pratiquée (comme pour une FIV classique).

  • La ponction des ovaires est faite 36 heures plus tard. Elle consiste à ponctionner tous les follicules quelque soit leur taille. Cette ponction est difficile et ne se conçoit que sous anesthésie.

  • Les biologistes cherchent les ovocytes dans le matériel recueillis et va mettre les ovocytes en maturation.

  • Pour cela ils utilisent des milieux de culture spéciaux, additionnés de FSH et d’oestradiol en particulier.

  • Ils vérifient régulièrement la maturation des ovocytes au microscope.

  • Quand celle-ci est acquise, en général après 24 à 48 heures, ils réalisent une ICSI sur ces ovocytes. En conséquence le recueil du sperme se fait 1 ou 2 jours après la ponction.

  • Par ailleurs il est possible que les ovocytes d’une même femme soient matures à des jours différents ce qui obligent à des ICSI décalées (voire à deux prélèvements de sperme)

  • Si après l’ICSI des embryons sont obtenus, ils sont transférés comme en FIV mais avec une supplémentation hormonale faite de Progestérone et d’Oestrogènes pour adapter l’endomètre.

l’IMSI : Intra Cytoplasmic Morphological Sperm Injection

L’IMSI (Intra Cytoplasmic Morphological Sperm Injection) est une fécondation in vitro avec micro-injection (ICSI) mais qui utilise un ensemble de matériels qui permettent d’ étudier les spermatozoïdes sous un plus fort grossissement (x6600) et choisir parmi les spermatozoïdes, uniquement ceux qui possèdent une morphologie parfaite ou presque parfaite (taille, aspect et intégrité de structure), donc éliminer les spermatozoïdes qui présentent des anomalies morphologiques que l'on ne peut pas mettre en évidence en utilisant le microscope à grossissement standard.
Lors d’une ICSI standard le grossissement utilisé est de x400 alors qu’en IMSI il est de x6600 voire x10000.


Les échecs d’ICSI sont dus à des échecs de fécondation ou d’implantation. Concernant la fécondation, on s’est en effet aperçu que ces échecs pouvaient être liés à la qualité des spermatozoïdes telle que la fragmentation de leur ADN. L’IMSI se distingue du spermogramme par une différence essentielle : cette observation est réalisée sur des spermatozoïdes vivants, non fixés, non colorés, ce qui permet une appréciation et un choix en temps réel juste avant la micro-injection dans l’ovocyte.

L'IMSI a l'avantage de permettre de choisir très soigneusement le spermatozoïde micro-injecté, de forme normale, avec le moins de vacuoles possible et un faible taux d'ADN fragmenté, car les analyses habituelles du sperme peuvent parfois se trouver en défaut par rapport au potentiel réel de procréation des spermatozoïdes : échec de fécondance ou absence de grossesse évolutive .

En dehors de la recherche d’anomalie au niveau de la queue et de la pièce intermédiaire, indispensable pour une bonne mobilité du spermatozoïde, Les recherches actuelles s’orientent vers les dysmorphies de la tête elle-même.

Observation des têtes spermatiques à fort grossissement (x6600)


La morphologie de la tête est un paramètre important. En effet, on pense aujourd'hui que certaines anomalies (vacuoles) peuvent être liée à la qualité du contenu du noyau : ADN compacté sous forme de complexe avec des protamines ( Nucléosome ).


En effet, La spermiogenèse est le processus de maturation qui transforme les spermatides en spermatozoïdes.
L’une des étapes clé de cette différenciation est la condensation extrême du génome (compaction).
Un mécanisme très mal connu gouverne cette compaction de l’ADN, laquelle est associée au remplacement des histones par des protamines qui permettent d'aboutir à un "empaquetage" dense du génome haploïde dans le noyau des spermatozoïdes. Cette étape est nécessaire à la protection du génome paternel au cours du transit du spermatozoïde dans les voies génitales ainsi que dans les différentes phases de progression au cours de la fécondation.

Des anomalies de la condensation de la chromatine peuvent entraîner des altérations de l'ADN du type dénaturation ou fragmentation. Actuellement, on dispose de tests qui peuvent donner des informations intéressantes sur la qualité du génome (indice de fragmentation de l'ADN spermatique) ou sur la qualité du nucléosome (anomalie de la compaction de l'ADN).
Le choix final du ou des spermatozoïdes à utiliser en ICSI peut faire appel à divers critères et chaque embryologiste peut avoir ses habitudes. Par exemple on peut citer le score HVB qui prend en compte trois éléments : la tête (=H pour Head), la base (=B pour Base) et les vacuoles (V pour Vacuols). On peut ainsi distinguer trois classes de spermatozoïdes :

  • Classe I : spermatozoïde normal ou subnormal avec une anomalie minime de la tête : score de 5 à 6 points.
  • Classe II : spermatozoïde présentant une ou deux anomalies de la tête : score de 1 à 4 points.
  • Classe III : spermatozoïde présentant trois anomalies de la tête : score nul.
  • Pourquoi préserver la fertilité féminine ?
  • Les progrès réalisés au cours des dernières années dans le traitement des cancers ont permis une augmentation de l’espérance de vie des femmes qui en sont atteintes. Cependant, ces traitements bénéfiques pour guérir du cancer peuvent être toxiques pour les ovaires et altérer la fertilité féminine en détruisant partiellement ou totalement la réserve ovarienne. La femme guérie de son cancer présentera alors une insuffisance ovarienne précoce.

    Ainsi, « en vue de la réalisation ultérieure d’une Assistance Médicale à la Procréation, toute personne peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou tissu germinal (…) lorsqu’une prise en charge médicale est susceptible d’altérer sa fertilité (…) »

  • Comment préserver la fertilité féminine ?
  • Il existe plusieurs techniques de préservation de la fertilité féminine :

    • cryoconservation de tissu ovarien
    • réalisation d’une fécondation in vitro et congélation des embryons obtenus, en vue de leur réimplantation après guérison
    • stimulation hormonale pour obtenir plusieurs ovocytes et les congeler, en vue d’une fécondation in vitro après guérison
    • transposition d’un ovaire pour éviter son irradiation en cas de radiothérapie… Le choix de la technique la plus adaptée dépend de multiples paramètres : l’âge de la patiente, la toxicité ovarienne des traitements qu’elle a déjà reçus et qu’elle va recevoir dans le cadre de sa maladie, l’état de sa réserve ovarienne, le fait qu’elle soit en couple ou célibataire, l’urgence pour débuter le traitement de sa maladie, la nature de sa maladie… Ce choix est discuté au cas par cas avec la patiente (et/ou avec ses parents) par l’équipe médicale qui la prend en charge.

  • Qu’est ce que la cryoconservation ovarienne ?
  • La cryoconservation ovarienne est une des techniques possibles pour tenter de préserver la fertilité féminine, elle peut être proposée dès la petite enfance. Elle consiste à prélever un ovaire ou un fragment d’ovaire (par coelioscopie ou au cours d’une intervention chirurgicale), puis à conserver dans l’azote liquide, sous forme de fragments, la partie de l’ovaire (cortex) qui contient la réserve de follicules.
    Après guérison, l’utilisation de ces fragments décongelés peut se faire selon deux techniques possibles :

    • la greffe de fragments de tissu ovarien pour obtenir une grossesse spontanée ou, après stimulation hormonale, une grossesse par fécondation in vitro.
    • la culture de fragments de tissu ovarien en laboratoire afin d’obtenir des ovocytes pour une grossesse par fécondation in vitro. Cette technique n’est pas encore au point mais les délais entre la congélation et l’utilisation laissent envisager une réalisation dans le futur.

  • Qu’est ce que la préservation de la fertilité par fécondation in vitro ? Quelles sont ses chances de grossesse ?
  • Cette technique consiste à réaliser une stimulation hormonale afin d’obtenir plusieurs ovocytes, qui sont prélevés dans les ovaires par ponction sous anesthésie locale ou générale. Ces ovocytes sont fécondés au laboratoire avec les spermatozoïdes du conjoint. Des embryons sont obtenus, qui sont alors congelés. Ils seront réimplantés dans l’utérus de la patiente après guérison de la maladie si le projet parental du couple est toujours actuel.
    Cette technique a fait les preuves de son efficacité, les taux de grossesses sont de l’ordre de 18 à 20 % par cycle de décongélation.

  • A qui s’adresse la préservation de la fertilité par fécondation in vitro ?
  • La réalisation d’une fécondation in vitro (FIV) avec congélation des embryons obtenus nécessite d’être en âge de procréer et d’être mariée.
    Elle nécessite également de disposer du temps nécessaire pour réaliser cette FIV (un mois au moins), ce qui n’est pas possible si le traitement anticancéreux doit être débuté en urgence.
    Enfin, cette technique ne peut pas être utilisée dans certains cancers (par exemple cancer du sein), qui peuvent être aggravés par le changement hormonal induit par le traitement prescrit pour la FIV.

  • Qu’est ce que la préservation de la fertilité par conservation des ovocytes ?
  • La préservation de la fertilité par conservation des ovocytes s’adresse aux patientes en âge de procréer, qui ne sont pas en couple stable, donc ne souhaitent pas ou ne peuvent pas préserver leur fertilité par fécondation in vitro et congélation d’embryons.

    Cette technique consiste à réaliser une stimulation hormonale afin d’obtenir plusieurs ovocytes, qui sont prélevés dans les ovaires par ponction sous anesthésie locale ou générale. Les ovocytes sont alors conservés dans l’azote liquide.

    La préservation de la fertilité par conservation des ovocytes nécessite de disposer du temps nécessaire pour réaliser une stimulation hormonale (un mois au moins), ce qui n’est pas possible si le traitement anticancéreux doit être débuté en urgence.
    Après guérison, en cas de désir de grossesse, les ovocytes sont décongelés et fécondés in vitro avec les spermatozoïdes du conjoint, afin d’obtenir des embryons qui sont replacés dans l’utérus de la patiente.


  • Qu’est ce que la transposition ovarienne ?
  • La transposition ovarienne s’adresse aux patientes qui vont subir une irradiation (radiothérapie). Il s’agit d’une opération chirurgicale, qui consiste à déplacer les ovaires pour les éloigner de la zone qui va subir une irradiation, afin de les protéger des effets néfastes des rayons. Le chirurgien pratique cette intervention avec l’objectif de conserver la vitalité des ovaires.

  • Pourquoi préserver la fertilité masculine ?
  • Les progrès réalisés au cours des dernières années dans le traitement des cancers ont permis une augmentation de l’espérance de vie des homme qui en sont atteints. Cependant, ces traitements bénéfiques pour guérir du cancer peuvent être toxiques pour la formation des spermatozoïdes et altérer la fertilité masculine en détruisant partiellement ou totalement la spermatogenèse.
    Par ailleurs, d’autres circonstances, relativement nombreuses, pouvant représenter un risque pour la fertilité future imposent une préservation de la fertilité
    Les méthodes de préservation de la fertilité vont permettre :

    • 1. de préserver la possibilité de devenir père à des patients qui doivent subir un traitement ou une intervention chirurgicale risquant de les rendre stériles.
    • 2. d’optimiser la réalisation de techniques d'assistance médicale à la procréation.
  • Comment préserver la fertilité masculine ?
  • Plusieurs méthodes existent :

    • 1. La plus fréquente et la plus facile à mettre en œuvre est la conservation du sperme obtenu par auto-masturbation.
      Dans de rares cas si le prélèvement de sperme par masturbation n’est pas possible l’équipe médicale proposera des méthodes d’éjaculation médicalement assistée (vibromasseur, électroéjaculation).
    • 2. prélèvement testiculaire sous anesthésie.
  • Conservation de sperme
  • Tout patient devant bénéficier d’une cryoconservation doit prendre un rendez-vous dans un laboratoire ayant l’autorisation pour congeler et conserver le sperme.
    La conservation devra se faire avant de débuter le traitement et/ou avant l'intervention chirurgicale.
    Le patient sera reçu par un des Médecin du centre et les informations concernant la congélation, la conservation et l’utilisation ultérieure des paillettes lui seront données.
    Un dossier spécifique sera ouvert comprenant :

    • résultat des sérologies suivantes (datant de moins de 6 mois) : HIV 1et2, Hépatite B, Hépatite C et Syphilis
    • consentement et contrat signés
    • pièce d’identité du patient

    En cas d’autoconservation de sperme en urgence, tout sera mis en œuvre pour connaître le statut sérologique (dépistage des maladies infectieuses) avant le traitement et le conditionnement du sperme au laboratoire.



  • Prélèvement de tissu testiculaire sous anesthésie
  • Chez le garçon avant le début de la puberté ou chez l’adolescent ou l’adulte chez qui le sperme ne peut être obtenu par masturbation une biopsie testiculaire peut être réalisée sous anesthésie afin de recueillir et conserver du tissu testiculaire dans lequel il peut être retrouvé soit des cellules germinales (avant le stade de spermatozoïde) soit des spermatozoïdes.
    Chez le garçon, s’il n y a pas encore de spermatozoïdes, le tissu testiculaire conservé pourra ensuite soit permettre la réintroduction de cellules germinales dans le testicule à distance des traitements, soit permettre l’obtention de spermatozoïdes après culture et maturation in vitro. Ces dernières techniques d’utilisation ne sont pas encore au point mais la conservation permettra l’utilisation de ces cellules probablement dans quelques années.
    Par contre, actuellement, chez l’adolescent ou l’adulte l’isolement des spermatozoïdes à partir de tissu testiculaire permet leur utilisation lors de fécondation in vitro après décongélation.


  • En cas de chimiothérapie ou de radiothérapie, la stérilité est-elle irréversible ?
  • Ce risque est lié à l'imprévisible tolérance au traitement des cellules souches qui produisent les spermatozoïdes. Les altérations de leur fonction peuvent quelquefois être définitives, cependant elles sont le plus souvent temporaires. Il est donc conseillé d'effectuer à distance de la fin du traitement (au moins 1 an), des contrôles de sperme régulièrement pour juger de l'évolution de la production spermatique.
    Attention, dés le début du traitement, pendant toute sa durée une contraception de couple (pilule, stérilet, préservatif…) est obligatoire pour éviter toute grossesse qui comporterait un risque pour l’enfant. Il est conseillé également de s’abstenir de mettre en route une grossesse au minimum un an après l’arrêt du traitement. Le médecin, en fonction de votre cas particulier, vous conseillera sur tous ces importants points. En cas de chimiothérapie, compte tenu des incertitudes sur l’excrétion des médicaments dans le sperme, il peut être conseillé l’utilisation de préservatifs lors des rapports sexuels.

l’IMSI : Intra Cytoplasmic Morphological Sperm Injection

L’IMSI (Intra Cytoplasmic Morphological Sperm Injection) est une fécondation in vitro avec micro-injection (ICSI) mais qui utilise un ensemble de matériels qui permettent d’ étudier les spermatozoïdes sous un plus fort grossissement (x6600) et choisir parmi les spermatozoïdes, uniquement ceux qui possèdent une morphologie parfaite ou presque parfaite (taille, aspect et intégrité de structure), donc éliminer les spermatozoïdes qui présentent des anomalies morphologiques que l'on ne peut pas mettre en évidence en utilisant le microscope à grossissement standard. Lors d’une ICSI standard le grossissement utilisé est de x400 alors qu’en IMSI il est de x6600 voire x10000.


Les échecs d’ICSI sont dus à des échecs de fécondation ou d’implantation. Concernant la fécondation, on s’est en effet aperçu que ces échecs pouvaient être liés à la qualité des spermatozoïdes telle que la fragmentation de leur ADN. L’IMSI se distingue du spermogramme par une différence essentielle : cette observation est réalisée sur des spermatozoïdes vivants, non fixés, non colorés, ce qui permet une appréciation et un choix en temps réel juste avant la micro-injection dans l’ovocyte.

L'IMSI a l'avantage de permettre de choisir très soigneusement le spermatozoïde micro-injecté, de forme normale, avec le moins de vacuoles possible et un faible taux d'ADN fragmenté, car les analyses habituelles du sperme peuvent parfois se trouver en défaut par rapport au potentiel réel de procréation des spermatozoïdes : échec de fécondance ou absence de grossesse évolutive .

En dehors de la recherche d’anomalie au niveau de la queue et de la pièce intermédiaire, indispensable pour une bonne mobilité du spermatozoïde, Les recherches actuelles s’orientent vers les dysmorphies de la tête elle-même.

Observation des têtes spermatiques à fort grossissement (x6600)


La morphologie de la tête est un paramètre important. En effet, on pense aujourd'hui que certaines anomalies (vacuoles) peuvent être liée à la qualité du contenu du noyau : ADN compacté sous forme de complexe avec des protamines ( Nucléosome ).


En effet, La spermiogenèse est le processus de maturation qui transforme les spermatides en spermatozoïdes.
L’une des étapes clé de cette différenciation est la condensation extrême du génome (compaction).
Un mécanisme très mal connu gouverne cette compaction de l’ADN, laquelle est associée au remplacement des histones par des protamines qui permettent d'aboutir à un "empaquetage" dense du génome haploïde dans le noyau des spermatozoïdes. Cette étape est nécessaire à la protection du génome paternel au cours du transit du spermatozoïde dans les voies génitales ainsi que dans les différentes phases de progression au cours de la fécondation.

Des anomalies de la condensation de la chromatine peuvent entraîner des altérations de l'ADN du type dénaturation ou fragmentation. Actuellement, on dispose de tests qui peuvent donner des informations intéressantes sur la qualité du génome (indice de fragmentation de l'ADN spermatique) ou sur la qualité du nucléosome (anomalie de la compaction de l'ADN).
Le choix final du ou des spermatozoïdes à utiliser en ICSI peut faire appel à divers critères et chaque embryologiste peut avoir ses habitudes. Par exemple on peut citer le score HVB qui prend en compte trois éléments : la tête (=H pour Head), la base (=B pour Base) et les vacuoles (V pour Vacuols). On peut ainsi distinguer trois classes de spermatozoïdes :

  • Classe I : spermatozoïde normal ou subnormal avec une anomalie minime de la tête : score de 5 à 6 points.
  • Classe II : spermatozoïde présentant une ou deux anomalies de la tête : score de 1 à 4 points.
  • Classe III : spermatozoïde présentant trois anomalies de la tête : score nul.